越医宿舍,还是那个有一个窄上下铺的房间里，墙面不少地方都贴着纸条，袁元正坐在主桌前,书桌靠着墙，有一个电脑放着林熙冬的术视频，其他地方已经铺满了书本或4a打印的资料。

    旁边有一个黑板,上面夹着两张黑白打印肝ct的图,旁边画着肝门入路和门门板，以及更为细微的门静脉右支、肝总管的图。

    袁元一边一帧帧重复看着上次林熙冬的术，一边在本子上边思考边画着患者术切面和需要处理的血管，胆管和术路径。

    如果林熙冬在这里,会发现平日里酒窝笑颜的女孩子,如今认真的模样像极了林熙冬。

    没一会儿,她的就亮了起来。

    一个被她置顶的州信群有一条新的信息，并一条条增多。

    论如何跟上林医生脚步（5）

    沈凯：林医生那次断离肝用的也是钳夹肝门控制肝动脉和门静脉出血,也就是prngle阻断法,这里我知道，可是术视频里，这个出血量和我看的相关资料的出血量区别很大啊？这是什么原因？我看着他们的横断血管粗细差别不大,不应该啊。瘦元楼亮亮靓鹏

    靓鹏：干预cvp（中心静脉压），维持低的cvp，这部分林医生是和陈主任他们讨论的循环系统干预方法,亮哥当时跟着应该知道。而且用prngle阻断法出血原因除了横断之外，也是因为这肝静脉压和大气压差值。你估计太关注血管了，忘记这块原因。1

    楼亮亮：嗯，降低cvp就讨论了两个方法，物理或者药物,一个用反trendelenbrg位，但是会增加空气栓塞风险，而且林医生用血流动力算cvp和肝右静脉、门静脉的流速或直径无显著相关性，也就是这个高低位其实没有意义，最后还是决定用利尿药，所以才提醒我们术后患者出现少尿的情况不用慌。

    沈凯：因为用呋塞米副作用是激活肾素-醛固酮系统？导致抗利尿激素分泌？

    楼亮亮：嗯。

    沈凯：我的问题，肝胆相关我不太熟悉。那我还有困惑，如果按照这个思路降低后，主要脏器灌注不足怎么办？怎么保证氧含量？还有其实这个血流算法我也没掌握。这一块好像不属于外科范畴，是麻醉工作？我需要学习吗？目前来看，从血管、神经缝合再植角度我认为没有压力，但是上次自体移植整个术流程细节中我有疏漏点很多，之前没时间复盘，我以为这个术没那么快展开，都在复习急救用药，最近林医生对这块提问太多了

    瘦元：平均动脉压超过50g就能维持灌注，脏器的氧含量不只有循环系统灌注决定，也还有血液中的氧分压高低，具体算法就是用血红蛋白中的氧34xhbxspo?x00这一块必须学，林医生之前分享的复苏综述其实有提到，合理运用血压与氧饱和平衡对休克复苏影响很大，同样适用于各类术，毕竟与出血量息息相关。2

    靓鹏：救命，你开始学液体复苏了吗？你不是还在搞妇产科嘛，我这边骨科力学才领悟大半

    靓鹏：不过提醒了我，你们同步一下目前分配到领域的进度？我这边骨科、普外都还留有肿瘤方向的内容没学完，相关治疗我之前太少涉及了，所以要捡不少内容。而且！林医生最近在准备科研开题方向，我们是不是又要加个学习内容了？可是这玩意怎么分？科研领域我脑袋是一片空白。

    楼亮亮：关于血流动力学和循环系统进度差不多了，液体复苏我是和元元一起学习的，目前是学完第一遍，还有不少问题，元元这块和麻醉关联，建议我从麻醉方向学点基础。

    沈凯：神外、心胸和介入领域我都可以，骨架那软件数据我快结尾了，后续科研这块资料我能协助。

    瘦元：我基本都k了，但是实操方面像是介入很生疏，还有就是药物方面，这块我也很薄弱，白天那个急性腹泻林医生问我用呋喃唑酮有什么禁忌和注意事项，我就答出了个周围多发性神经炎，但是再问下来，我就全忘记了。至于这个科研方向我得看看了，我想先掌握自体肝移植。

    沈凯：窒息，药理学我就记过一些基础，白天我不也卡壳了我是不是要把神内和心内的也看起来？背东西倒是没什么问题，但是估计理解起来有点难，外科领域和内科领域还是有不少壁垒。

    靓鹏：等等，你不要告诉我你的基本都是全部？还有，咱们互助群为什么感觉凡尔赛起来了？

    瘦元：你猜？反正这个月咱们找时间一起对一下每个领域的知识点，互相拉一拉短板。我一定要冬冬夸我一次！

    靓鹏：你变了

    楼亮亮：变漂亮了。

    沈凯：元姐v5。

    m：月底3d骨软件完工，到时候教你们用的时候可以一起讨论学习。

    靓鹏：？？点了，老张你没睡？

    m：给新到的64排做最后调试，明天可以用。

    楼亮亮：你上次这周给的惊喜不会就是这个？

    这边的互助边讨论边学习，另一边林熙冬正在经历另一种“死”的考验。

    患者于术中05：59死亡，死亡原因：心脏骤停

    林熙冬的还按在叶子的胸前，她已经做心肺复苏半时。

    那个可爱的孩子，就这样在她眼前失去了生命。

    这是林熙冬第一次术失败。

    不是技能书里练习意义的失败，而是一个已经拥有脸庞，每一个细节都和本人极为相似的人，在她里变得冰冷。

    术时间：5时2分

    术中出血量：60l

    无肝期：23n

    其他：长*直径人造血管

    林熙冬后退一步，双前握，低下了头，闭眼约0秒后。

    她深呼吸一口，再次来到术台面前，开始分解刚刚所有的术步骤。

    术的出血量其实还是在可控区间，在做游离时，困难是肿瘤黏连太过于严重，但这部分她处理可以确定没有问题，这个出血量是因为阻断时间过长。

    那么重点应该是无肝期的时间已经超过一个时，她为了尽可能保住大部分肝功能，在剥离和重建肝血管上花了不少时间，可事实上以现在的团队，要维持那么长的体内循环，以叶子的心肺以及身体发育情况，暂时没有这个能力做到平衡稳固。

    只是，如果为节省时间，直接切除肿瘤部位肝脏，即便肝脏的再生能力再强，在初期如果叶子没有熬过肝功能恢复，后面还是会出现肝衰竭情况，甚至，同样对后期叶子成长发育会是一个较大的隐患。

    还有一个就是在开放肝脏血流，也就是切除下腔静脉的时候，出现过心律失常，只是当时也尽快用人造血管与多个肝静脉进行对端吻合，才让体征稍微稳定起来，林熙冬想心脏超负荷状态应该是这个时候开始。

    那么接下来，如何减少无肝期时间保证术顺利，同时尽可能保住肝部位体积缩短恢复期时间与风险，而在这两者平衡点之后，叶子的未来寿命同样也是一个顾虑点。

    就像一个三角形，她术的平衡点，要在术，术后风险期和未来寿命中做出抉择。

    沉思片刻，术室再次更新场景。

    患者于术后5时死亡，死亡原因：凝血功能障碍，肾、肺、心功能衰竭死亡

    术时间：6时34分

    术中出血量：540l

    无肝期：93n

    其他：长*直径人造血管

    术中处理：术中静脉泵注剂量多巴胺5ug3

    林熙冬的还拿着除颤器，这里不再是术室的场景，而是在在icu，这个生命异常容易凋的地方。

    林熙冬再次在脑海中回忆所有的术步骤，这次担心术中支持心功能，她新增了一些药剂搭配，同时为了减少无肝时间，她直接切除了部分病灶，而不是剥离。

    可是即便这样，无肝期大量胶体和晶体输入后稀释血液还是导致身体凝血问题，这意味着，90分钟的无肝期对于叶子来还是太长了。

    术室再次更新场景。

    这一次，林熙冬需要调整切除病灶大，以此来缩短无肝期时间。

    患者于术后第五周死亡，死亡原因：肝综合征-肝功能衰竭

    模拟术室还在继续。

    她必须再次调整这个平衡点。

    要不要考虑半离体方案？但是这会有部分肿瘤遗留在身体内。

    林熙冬一遍一遍思考，整个人像是牵出了很多的线团，她知道这个最佳方案，比想象中更难。

    患者于术后第三年，死亡原因：肺肿瘤

    这一晚，模拟术室的灯就没再暗过。

    作者有话要：　　1本章关于lcvp（降低中心静脉压）的讨论引用参考肝切除与肝移植应用解剖学刘允怡

    ——另外关于降低cvp措施对肝脏静脉血流的影响讨论参考，来自德国的aukere等人研究了peep和体位对择期肝脏切除术中cvp和肝脏静脉血流动力学的影响研究，其结果发表在20年的jrnlflmntndptng杂志提到cvp和肝右静脉、门静脉的流速或直径无显著相关性，具体不做展开。

    3自体肝移植术危险性信息参考36例自体肝移植的临床疗效叶放发范晓礼明英姿王彦峰成柯彭贵主李弦范林；自体肝移植相关技术与并发症曾承叶啟发

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    元旦出去放假一下下到时候更新不稳定（如果没办法更新会请假），先鞠躬

    我还要捋一捋接下来写什么，昨天给第三卷做了修改，林医生从住院总改为博士主治

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